Анкета участника конкурса Клиника года-2019 Свердловская область

АНКЕТА

на участие в конкурсе

"Клиника года 2019. Свердловская область"

(полное наименование учреждения), которое заявляет об участии в конкурсе "Клиника года-2018»

Описание медицинского учреждения (до 300 знаков): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Номинации, заявленные участником конкурса (не более трех):

Контактное лицо____________________________________________

(Ф.И.О., контактный телефон)

Руководитель учреждения ____________________________________

(Ф.И.О., контактный телефон)

Руководитель учреждения ___________ (_______________________)

(подпись)

"___"______________2019 г.

М.П.

ВНИМАНИЕ!

К АНКЕТЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО НЕОБХОДИМО ПРИЛОЖИТЬ КОПИЮ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ!